Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), также известный как аваскулярный некроз (АВН) тазобедренного сустава или остеонекроз, — это тяжелое заболевание, характеризующееся омертвением (некрозом) костной ткани головки бедра вследствие нарушения ее кровоснабжения. Это неинфекционный процесс («асептический» означает без участия микробов). АНГБК является частой причиной болей в тазобедренном суставе и развития вторичного коксартроза у людей молодого и среднего возраста (30-50 лет). Без своевременной диагностики и лечения заболевание приводит к прогрессирующему разрушению сустава, выраженной деформации и инвалидности. Понимание стадий некроза и раннее начало терапии критически важны для сохранения функции конечности.


Анатомия проблемы: почему происходит некроз

Головка бедренной кости — это сферическое образование, которое входит в вертлужную впадину таза, образуя тазобедренный сустав. Ее особенность — относительно бедное кровоснабжение. Основной источник питания — несколько небольших артерий, обходящих шейку бедра. При их повреждении, закупорке или сдавлении кровоток в головке бедра резко ухудшается или полностью прекращается.
Без кислорода и питательных веществ костные клетки (остеоциты) гибнут в течение нескольких часов. Начинается процесс некроза костной ткани. Со временем в зону поражения прорастает новая, но более слабая кость. Под воздействием нагрузки омертвевший участок теряет прочность, происходит импрессионный перелом (микроперелом) и постепенное разрушение головки бедренной кости, что в конечном итоге приводит к коллапсу (спадению) ее формы и тяжелому артрозу.

Причины развития асептического некроза

Причины некроза головки бедра разнообразны, но все они, так или иначе, ведут к ишемии (нарушению кровоснабжения). Их можно разделить на две основные группы:

1. Травматические: Непосредственное повреждение сосудов.

o   Перелом шейки бедра (особенно со смещением).
o   Вывих тазобедренного сустава.
o   Тяжелые ушибы.

1. Нетравматические (сосудистые или метаболические): Закупорка или спазм сосудов.

o   Длительный прием кортикостероидов (гормонов) — одна из самых частых причин. Риск не зависит от дозы, но повышается при длительном приеме.
o   Злоупотребление алкоголем (алкогольный некроз).
o   Кессонная (декомпрессионная) болезнь (у водолазов, шахтеров).
o   Системные заболевания: системная красная волчанка, васкулиты, серповидноклеточная анемия.
o   Заболевания, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови (тромбофилия).
o   Панкреатит, лучевая терапия.
o   Идиопатический некроз (причина не установлена).

Симптомы асептического некроза головки бедренной кости

Клиническая картина зависит от стадии некроза. Ключевой симптом — боль в тазобедренном суставе.
·       Начальная стадия: Боль возникает эпизодически, часто после нагрузки, может отдавать в пах, колено, поясницу. В покое стихает. Ограничения движений нет.
·       Стадия прогрессирования (до коллапса): Боль становится постоянной, усиливается при опоре на ногу. Появляется хромота, уменьшается объем движений (особенно вращения и отведения). Может развиться атрофия мышц бедра.
·       Стадия коллапса и артроза: Интенсивная, изнуряющая боль даже в покое и ночью. Резкое ограничение подвижности сустава, укорочение конечности, выраженная хромота. Формируется вторичный деформирующий коксартроз.
Классификация асептического некроза
Классификация необходима для определения тактики лечения. Наиболее распространены две:
1. Рентгенологическая классификация по стадиям (Ficat и Arlet в модификации):
·       Стадия 0 (доклиническая): Жалоб нет. Изменения видны только при гистологическом исследовании или МРТ.
·       Стадия I (дорентгенологическая): Есть боль, но на рентгене изменений нет или есть незначительный остеопороз. Диагноз ставится по МРТ тазобедренного сустава.
·       Стадия II (стадия уплотнения/фрагментации): На рентгене видны участки склероза (уплотнения) и/или кистозной перестройки в головке бедра. Контур головки сохранен.
·       Стадия III (стадия «полумесяца» или раннего коллапса): Появляется характерный симптом «полумесяца» (субхондральный перелом, импрессия) — линия просветления под поверхностью хряща. Головка начинает терять сферическую форму.
·       Стадия IV (стадия вторичного коксартроза): Полное разрушение и сплющивание головки бедра, резкое сужение суставной щели, грубые костные разрастания (остеофиты). Деформация вертлужной впадины.
2. Классификация по объему поражения (Steinberg или ARCO):
Оценивает процент вовлеченной головки бедра (A: <15% - легкая, B: 15-30% - умеренная, C: >30% - тяжелая) и локализацию (медиальная, центральная, латеральная). Это важно для прогноза: чем больше объем поражения, тем выше риск коллапса.

Диагностика асептического некроза

Ранняя диагностика АНГБК — залог успешного органосохраняющего лечения.

1. Осмотр ортопеда-травматолога: Оценка походки, объема движений (часто первым ограничивается внутренняя ротация), болезненности при осевой нагрузке, мышечной силы.
2. Инструментальные исследования:

o   Рентгенография тазобедренных суставов в 2-х проекциях. Основной метод, но информативен только со II стадии.
o   МРТ (магнитно-резонансная томография) — «золотой стандарт» диагностики раннего некроза (стадия I). Позволяет выявить отек костного мозга и зону некроза до появления изменений на рентгене с точностью до 95-100%. Обязательна при подозрении на АНГБК.
o   КТ (компьютерная томография). Лучше детализирует костную структуру, точно показывает размеры и локализацию очага, линию «полумесяца». Используется для планирования операции.
o   Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование). Менее информативна, чем МРТ, может использоваться при противопоказаниях к ней.


Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Выбор метода зависит от стадии некроза, объема поражения, возраста пациента и причины заболевания.
Консервативное лечение
Эффективно только на самых ранних стадиях (0 и I) для уменьшения симптомов и попытки стимуляции репарации. Его возможности ограничены.
·       Медикаментозное лечение:
o   Сосудистые препараты и антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) — для улучшения микроциркуляции.
o   Корректоры метаболизма костной ткани (бисфосфонаты, витамин D, препараты кальция) — теоретически могут замедлить коллапс.
o   НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) — для купирования боли и синовита.
·       Инъекционная терапия:
o   PRP-терапия (плазмолифтинг). Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы в полость сустава. Направлена на стимуляцию регенерации и может быть частью комплексного подхода на ранних этапах.
·      

Реабилитационное лечение-комплексный подход
Что входит в комплексную реабилитацию у нас в клинике?
Наш подход к реабилитации — это комплексная терапия , где мы не назначаем методы отдельно, а объединяем их в один, максимально эффективный лечебный прием. Поэтому наши реабилитологи владеют большим арсеналом навыков и способны комбинировать методы лечения в зависимости от периода заболевания на одной реабилитационной сессии. В нашей клинике сеанс включает сбалансированное сочетание реабилитационного массажа, мягких мануальных техник, ударно-волновой терапии (УВТ) и лечебной физкультуры (ЛФК). На начальной, острой фазе заболевания, фокус направлен на пассивные методы (массаж, мануальные техники и УВТ), которые эффективно снимают боль, увеличивают объем движений, уменьшают воспаление и подготавливают ткани к активной фазе лечения. После купирования острой симптоматики весь акцент лечения смещается на ЛФК. Лечебная физкультура становится фундаментальным инструментом для восстановления мышечной силы, устойчивости, правильного двигательного стереотипа и достижения долгосрочного функционального результата. Такой фазовый и комплексный подход гарантирует не просто временное облегчение, а полноценное возвращение к активной жизни.

Методы, которые мы используем:
1.Ударно-волновая терапия способствует неоваскуляризации — формированию новых капилляров, что улучшает микроциркуляцию, питание и иннервацию тканей. Это значит что здоровой ткани становится больше, что крайне положительно сказывается на силе и подвижности региона, соответственно пациент быстрее перейдет к активной части реабилитации-лечебной физкультуре. Параллельно процедура эффективно купирует болевой синдром и снимает патологическое мышечное напряжение.
2.Мягкие мануальные техники позволяют бережно восстановить объем движений в тех случаях, когда активные действия причиняют пациенту боль. Они мягко мобилизуют суставы и фасции, подготавливая их к дальнейшим нагрузкам.
3.Реабилитационный массаж оказывает рефлекторное воздействие на центральную нервную систему, способствуя расслаблению нервной системы и снижению болевой чувствительности. Это создает основу для последующей работы, успокаивая функционально напряженные мышцы
4.Лечебная физкультура по праву считается краеугольным камнем всей реабилитации. Она направлена на активное восстановление функции, стимулируя питание тканей и укрепляя гипотрофированные мышцы. Также ЛФК формирует рост новых нервных окончаний в ответ на рост новой здоровой ткани, что активно улучшает связь мозга с поврежденной областью и положительно сказывается на двигательном контроле. В конечном счете, именно ЛФК обеспечивает гипертрофию мышечного волокна и формирование стабильного мышечного корсета, закрепляя результат лечения и минимизирую риски развития рецидива
Обучение пациента: понимание природы своей боли и факторов, ее провоцирующих — первый шаг к успеху.
Коррекция образа жизни: нормализация веса, эргономика рабочего места, подбор обуви, внедрение регулярной активности.

Хирургическое лечение
Основной метод лечения АНГБК, особенно на стадиях II-III, когда необходимо предотвратить коллапс.

1. Декомпрессия ядра головки бедра (туннелизация). Через небольшой разрез или под контролем рентгена в зону некроза просверливаются каналы. Это снижает внутрикостное давление, улучшает кровоток и создает условия для прорастания новых сосудов. Часто сочетается с введением остеопластических материалов (кости, BMP-факторы) или стволовых клеток (SVF), PRP.
2. Корригирующие остеотомии бедренной кости (межвертельная ротационная, варизирующая). Применяются при небольших очагах. Цель — переместить пораженный сегмент головки из зоны максимальной нагрузки в менее нагружаемую область.
3. Аутологичная трансплантация костно-мышечного лоскута. Замещение некротического очага фрагментом собственной кости (чаще из малоберцовой) вместе с питающим сосудом (микрососудистая техника).
4. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Радикальная операция, показанная при коллапсе головки бедра (стадия IV) и развитии тяжелого вторичного коксартроза. У молодых пациентов стараются использовать современные износостойкие пары трения и технологии, рассчитанные на долгий срок службы.

Реабилитация после хирургии и прогнозы

·       Наша команда специализируется на комплексной реабилитации после операций. Мы придерживаемся принципа «качество важнее количества»: посещения чаще раза в неделю, как правило, не имеют преимуществ, так как скорость восстановления имеет естественные физиологические пределы. Поэтому на каждой нашей встрече мы работаем с максимальной эффективностью: применяем массаж, ударно-волновую терапию и мягкие мануальные техники для увеличения амплитуды движений, снятия боли и воспаления. Ключевой элемент — индивидуально подобранный комплекс упражнений для ежедневных занятий дома, который мы корректируем на каждом сеансе. Такой умный подход позволяет нам достигать прекрасных и стабильных результатов, экономя ваше время и ресурсы
·       После органосохраняющих операций (декомпрессия, остеотомия) реабилитация длительная (6-12 месяцев) с полным исключением нагрузки на ногу с последующим постепенным ее восстановлением. Успех зависит от стадии, объема некроза и точности выполнения операции.
·       После эндопротезирования реабилитация стандартна и направлена на раннюю активизацию, восстановление ходьбы и мышечной силы. Длится от 3 до 6 месяцев.
Прогноз:
Без лечения асептический некроз в 85-90% случаев за 2-5 лет приводит к коллапсу головки бедра и необходимости эндопротезирования. При ранней диагностике (стадия I) и адекватном хирургическом лечении удается сохранить собственный сустав у 70-80% пациентов на многие годы. На поздних стадиях эндопротезирование является высокоэффективным методом, возвращающим качество жизни.


Заключение
Столкнуться с диагнозом "асептический некроз" может быть страшно, ведь это звучит как нечто необратимое. Важно помнить, что это не приговор, а состояние, с которым можно и нужно работать. Современная медицина рассматривает эту проблему не как фатальный исход, а как сложный, но управляемый процесс, где каждый этап имеет свои варианты решений.
Ключевое — не оставаться один на один с болью и тревогой. Первый шаг к спокойствию и контролю — это качественная диагностика, которая точно покажет, что происходит с вашим суставом. Когда картина ясна, можно вместе с врачом выбрать путь, который подходит именно вам: от щадящих методов поддержки сустава на ранних стадиях до современных хирургических операций, способных вернуть подвижность и комфорт.
Да, путь к выздоровлению может потребовать терпения и активного участия, но он ведет к главному — к жизни без боли. Позвольте себе эту возможность: получить помощь, взять ситуацию под контроль и вернуться к тому, что важно. Ваше здоровье стоит того, чтобы за него бороться с помощью знаний и поддержки грамотных специалистов.